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WEB入会お申込みフォーム

​こちらはWEB入会のお申込みページです。

ご入会希望者様について

生年月日
年
月
日

※ご入会者が18歳未満の場合、保護者（法定代理人）の同意書の提出が必要です。

同意書は初回ご来館時にご署名いただきますので、保護者様と一緒にご来館ください。

都道府県
性別
男性
女性
血液型
A型
B型
O型
AB型
不明
その他

緊急連絡先について

ご入会者様との関係
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